Ce este hernia de disc lombară?
Pentru a înţelege ce este hernia de disc lombară trebuie menţionate câteva lucruri despre discul intervertebral. Acesta este o structură anatomică dispusă între corpurile vertebrale şi funcţionează ca un amortizor de şocuri, sau ca o bucşă de cauciuc la suspensiile automobilelor. El preia şocurile şi solicitările excesive care se exercită asupra vertebrelor în viaţa de zi cu zi. Totodată discul intervertebral are rolul de a permite mişcarea independentă (în anumite limite) a vertebrelor una faţă de alta, ceea ce ne permite să ne aplecăm, să ne rotim sau să efectuăm mişcări complexe ale trunchiului.
Discul intervertebral are o structură complexă, fiind alcătuit dintr-un nucleu pulpos şi un inel fibros. Nucleul pulpos este la interior, este ca un gel care reţine apa şi el este elementul cheie care amortizează şocurile şi permite mişcarea vertebrelor. Inelul fibros este dispus de jur împrejurul nucleului pulpos şi are rolul de a-l ţine pe loc, în tensiune, ca un ligament articular.
Cele mai afectate discuri sunt ultimele 2 discuri lombare – L4 şi L5, datorită faptului că susţin şi cea mai mare parte din greutatea corpului, comparativ cu discurile de mai sus.
Cum apare hernia de disc lombară?
Primul pas pentru producerea herniei de disc lombare este aşa-numitul proces de degenerare a nucleului pulpos, care se produce în timp îndelungat, în condiţiile fie ale unor eforturi fizice mari, repetate, în special ridicarea de greutăţi, fie datorită sedentarismului prin muncă de birou cu menţinerea unor poziţii fixe îndelungate. În această perioadă pacienţii acuză dureri lombare joase şi o rigiditate a spatelui (blocaj).
Din punct de vedere fizic, această degenerare înseamnă o pierdere a capacităţii nucleului pulpos de a reţine apă, ceea ce îi schimbă proprietăţile fizice. El devine astfel mai puţin elastic şi mai puţin rezistent la şocuri, scade în înălţime şi se fragmentează. Din acest motiv între vertebre apar mişcări de forfecare (anormale), care, pe lângă că sunt dureroase, produc ruptura fibrelor din inelul fibros.
Următorul pas este producerea herniei propriu-zise, de obicei la un efort cu ridicare de greutăţi sau traumatism (cădere, accident rutier). Datorită greutăţii suplimentare, presiunea exercitată pe disc stoarce efectiv un fragment din nucleul pulpos printr-o zonă slabă (ruptură) a inelului fibros, pe care o măreşte. Acest moment este deosebit de dureros, durerea fiind resimţită ca un junghi violent în zona lombară care coboară pe picior.
În funţie de cât de mare este fragmentul de disc, există 3 tipuri de hernie:
Protruzia discală, zisă şi prolaps discal sau debord discal, este cea mai puţin gravă, practic un început de hernie; fragmentul herniat nu a părăsit complet spaţiul discal.
Extruzia discală, sau hernia de disc propriu-zisă, este un stadiu mai avansat, în care fragmentul herniat este complet în afara spaţiului discal dar este încă în continuitate cu acesta.
Sechestrul discal, sau hernia ruptă, cu fragment liber, migrat, este atunci când bucata de disc herniată nu mai are legătură cu discul de unde s-a desprins, fiind deplasată fie în sus fie în jos (mai des).
De cele mai multe ori hernia discului lombar se produce pe una din părţi (dreapta/stânga), mai rar pe mijloc. Astfel, fragmentul de disc apasă pe una din rădăcinile nervilor spinali, ceea ce determină inflamaţia acesteia şi durerea pe picior (sciatica).
Uneori, o hernie voluminoasă apasă pe mai multe rădăcini (care părăsesc canalul medular la nivelul respectiv dar şi mai jos), determinând simptome complexe – aşa-numitul sindrom de coadă de cal.
Cum se manifestă?
În prima fază a bolii, cea în care există doar un disc uzat, degenerat, avem dureri în zona lombară însoţite de blocaj datorită contracturii musculare. Acestea evoluează de obicei în pusee declanşate de efort, frig, umezală, drumuri lungi, etc, şi se remit în câteva zile în condiţii de repaus şi tratament medicamentos. Pe măsură ce uzura discului avansează, aceste episoade devin din ce în ce mai dese, mai grave şi mai rezistente la tratament.
În stadiul de hernie de disc constituită, manifestarea principală este durerea pe picior (sciatica), datorată compresiunii unei rădăcini nervoase. Hernia discului L4 comprimă de obicei rădăcina L5 şi hernia discului L5 rădăcina S1 (rădăcina care iese în dreptul discului de mai jos).
În funcţie de rădăcina afectată, sciatica este resimţită pe faţa laterală a piciorului (pe vipuşcă) sau pe spatele piciorului (până în călcâi). În afară de durere, suferinţa rădăcinii nervoase se poate manifesta şi prin tulburări de sensibilitate (furnicături sau amorţeală) sau scăderea forţei musculare pentru anumiţi muşchi.
În cazul sindromului de coadă de cal durerile sunt pe ambele picioare şi se însoţesc de amorţeli în regiunea genitală, dificultăţi la urinat şi disfuncţie sexuală, datorită compresiunii rădăcinilor sacrate.
Diagnostic și tratament
Diagnosticul se stabileşte pe baza examenului neurologic şi prin rezonanţă magnetică (RMN).
Examenul neurologic stabileşte cât de severă este afectarea rădăcinii nervoase, iar RMN arată cu precizie unde este hernia şi cât de mare este ea. Atunci când nu se poate face RMN, alternativa este examenul computer-tomograf (CT), care oferă însă informaţii mult mai puţine.
Radiografiile de coloană au o valoare limitată, doar orientativă, fără a se putea stabili un diagnostic pe baza lor.
Cum evoluează hernia de disc lombară?
Hernia de disc este o boală degenerativă, cu evoluţie imprevizibilă, în pusee. Iniţial se manifestă prin dureri lombare la efort, apoi şi dureri pe picior (sciatică), apoi şi tulburări neurologice – amorţeli şi scădere de forţă musculară. Aceste stadii corespund gradului de afectare a discului, însă corelaţia nu este perfectă. Există pacienţi cu hernii voluminoase cu dureri minime, sporadice, şi pacienţi cu hernii mici dar foarte dureroase.
Puseele se remit iniţial sub tratament şi repaus fizic, însă cu trecerea timpului ele sunt din ce în ce mai dese, durerile mai intense şi nu se remit complet. Apariţia lor este imprevizibilă.
Manifestările neurologice (amorţelile şi scăderea forţei musculare) denotă o suferinţă avansată a rădăcinii nervului spinal şi tind să nu se recupereze complet după un episod acut. În formele grave, durerea poate dispărea dar nu şi pareza şi amorţelile, care pot rămâne ca sechele şi după operaţie.
Care sunt posibilităţile de tratament?
Tratamentul în hernia de disc lombară este gradual, pornindu-se de la cele mai puţin invazive forme de tratament. În prima linie este repausul fizic în puseele acute şi kinetoterapia între pusee, pentru tonifierea musculaturii spatelui. Tot pentru durere se pot folosi cure scurte (7-10 zile) de antiinflamatoare nesteroidiene (Diclofenac, Arcoxia, Celebrex, Aulin, Ketonal, etc), decontracturante musculare (Mydocalm, Clorzoxazonă) şi analgezice (Paracetamol, Algocalmin, Tramadol).
Fizioterapia este de asemenea utilă pentru controlul durerilor, în special pentru durerea reziduală după un puseu acut. Deşi eficientă, fizioterapia poate agrava simptomatologia după primele şedinţe, abia ulterior resimţindu-se beneficiile.
Ca şi metode minim-invazive de tratament care se pot încerca înainte de operaţie există infiltraţiile epidurale cu antiinflamatorii (cortizol) efectuate sub control radiologic şi procedurile intradiscale: nucleoplastia, ozonoterapia, coblaţia, LASER-terapia, ozono-terapia, etc. Ele au o eficienţă redusă, fiind utile într-o minoritate de cazuri, atunci când avem dureri intense dar o hernie discală minimă.
Operaţia este metoda radicală de tratament a herniei de disc, practic singura soluţie în formele avansate.
Intervenția chirurgicală
Principiul după care ne ghidăm este „operăm pacientul, nu RMN-ul”. Asta înseamnă că primordială este simptomatologia în stabilirea indicaţiei operatorii.
Operaţia trebuie făcută (indicaţii absolute) atunci când pacientul acuză dureri pe picior (sciatică) insuportabile, scăderea importantă a forţei musculare cu dificultăţi la mers sau sindromul de coadă de cal. Atunci când apare o pareză operaţia trebuie făcută în maxim 2 luni, altfel recuperarea nu va fi completă. În cazul sindromului de coadă de cal acest interval este redus la 2 zile (practic singura urgenţă reală în hernia de disc).
Dacă nu există deficite neurologice, sau sunt minime, se încearcă toate variantele de tratament conservator, iar decizia de operaţie aparţine pacientului.
Evident, atunci când RMN-ul nu arată o hernie de disc semnificativă, nu se face operaţia chiar dacă există simptomatologie (practic suntem în situaţia de a nu avea ce opera, iar cauza durerilor trebuie căutată în altă parte).
Cum se desfăşoară operaţia?
Pentru operaţia de hernie de disc pacientul este internat, de regulă, în dimineaţa zilei intervenţiei, dar trebuie să nu mănânce sau să bea din seara precedentă. Medicaţia preoperatorie include doar un anxiolitic şi analgezice.
Operaţia se desfăşoară sub anestezie generală, poziţia fiind pe burtă, cu spatele flectat pentru a deschide spaţiul dintre lamele vertebrale. La BRAIN Institute aplicăm principiile chirurgiei minim-invazive şi în cazul herniei de disc lombare, ceea ce înseamnă că folosim o incizie minimă, de 2-3 cm, centrată pe discul afectat (folosim reperaj radiologic atunci când este necesar pentru precizie), iar cea mai mare parte a intervenţiei se desfăşoară sub microscopul operator.
Prin poziţionare şi folosind instrumentar foarte fin nu avem nevoie să îndepărtăm din lamele vertebrale sau din faţetele articulare, ceea ce garantează dureri postoperatorii minime. Discul herniat este îndepărtat cu ajutorul unor pense speciale şi, pentru a preveni migrarea altor fragmente de disc (recidiva), se curăţă spaţiul intervertebral de fragmentele de nucleu pulpos. Scopul principal al operaţiei este eliberarea rădăcinii nervului spinal şi, astfel, îndepărtarea durerii şi a deficitelor neurologice.
O întrebare frecvent întâlnită este: „Ce se pune în locul discului?” Oricât de şocant ar părea, răspunsul este : „Nimic”. În primul rând nu se scoate tot discul, ci doar fragmentul herniat şi fragmentele libere care ar putea hernia altădată. Rămâne întotdeauna material discal sănătos, aderent la platourile cartilaginoase ale vertebrelor, care permite mişcarea vertebrelor (nu rămâne „os pe os”). Atunci când se face discectomie agresivă durerile postoperatorii sunt mult mai mari, fără beneficii comparativ cu discectomia limitată. Pe de altă parte, proteza de disc lombar este o metodă chirurgicală specială, cu indicaţii restrânse, care se efectuează pe cale anterioară (incizie abdominală, intervenţie îndelungată), şi nu se foloseşte în hernia de disc.
Pentru sutură, folosim fire resorbabile, intradermice, care nu trebuie îndepărtate.
Operaţia dureză, în medie, 1-2h, incluzând poziţionarea pacientului şi set-up-ul sălii de operaţie. Trezirea din anestezie se face la sala de operaţie, unde întotdeauna evaluăm rezultatul operaţiei din punct de vedere neurologic.
